محمد سرابی

www.msarabi.com

 
ساختار نظام سلامت در جهان چگونه است؟ یکپارچه یا رنگارنگ
نویسنده : محمد سرابی - ساعت ۱۱:۱٤ ‎ق.ظ روز یکشنبه ٧ آبان ۱۳٩۱
 

ساختار نظام سلامت در جهان چگونه است؟

یکپارچه یا رنگارنگ

 

محمد سرابی

سازماندهی بهداشت و سلامت جامعه، عنصری است که در شیوه زندگی جدید و با گسترش شهر نشینی ایجاد شده است. در دوران گذشته  حتی انواع مرگبار بیماری‌ها تا زمانی که به صورت همه‌گیر در نمی‌آمدند و انبوهی از جمعیت را از بین نمی‌بردند مورد توجه قرار نمی‌گرفتند. اساسا بیماری و در ادامه آن مرگ بر اثر بیماری، جزیی از زندگی روزمره به شمار می‌رفت در حالی که انسان امروزی انتظار دارد تا نهایت فرصتی که دارد بدون درد و رنج زندگی کند. نظام سلامت از اجزای جوامع مدرن است که در کلیه اشکال سیاسی و اجتماعی جایگاهی را به خود اختصاص داده. سلامت در کنار آموزش دو بخشی است که از جمله مطالبات همیشگی شهروندان به شمار می‌رود و تامین آن حداقل وظیفه حکومت محسوب می‌شود.

محمد سرابی - mohammad sarabi

محمد سرابی - mohammad sarab

still loving you mohammad sarabi

------------------

قاره اروپا یکی از متنوع ترین نظام‌های بهداشتی را دارد که به تناسب هر کشور متغییر است. دو ساختار اصلی این سیستم نظام «بیسمارک» و نظام «بوریچی» است.


نظام‌های بیسمارکی - گرفته‌شده از نام صدراعظم پروس اتو فن بیسمارک - در کشورهایی مانند آلمان، هلند، فرانسه و سوئیس اجرا می‌شود. این نظام بر اساس تامین اجتماعی است که در آن گستره‌ای از سازمان‌های بیمه‌‌گر گوناگون فعال هستند و از نظر سازمانی مستقل از فراهم‌آورندگان مراقبت‌های بهداشتی مانند پزشکان و بیمارستان‌ها به شمار میایند.

مدل بوریچی - گرفته ‌شده از نام ویلیام بوریج طراح سرویس ملی بهداشت - نظام‌های مراقبت بهداشتی را به وجود می‌‌آورد که در آنها تامین اعتبار و ارائه مراقبت‌های بهداشتی در یک نظام سازمانی منفرد و متمرکز صورت می‌گیرد، مانند سرویس ملی بهداشت انگلیس یا نظام‌های بهداشتی کشورهای اسکاندیناوی. در این نظام دولت مسوول و مجری اصلی بهداشت است.

در نظام‌های بیسمارکی امکان انتخاب خدمات‌دهنده بهداشتی وجود دارد. به عنوان نمونه در هلند مردم بیمه بهداشتی را از مجموعه‌ای بیمه‌های خصوصی در حال رقابت می‌خرند، یا در فرانسه مردم بیمه بهداشتی پایه‌ای از از یک بنیاد غیرانتفاعی دریافت می‌کنند که در عمل وابسته به دولت است، در عین حال بیمه‌های مکمل را بنا به خواست خود از بیمه‌گر‌های خصوصی خریداری می‌کنند.

کشورهایی با سیستم‌های چندگانه پوشش خدمات بهداشتی (بیسمارکی) که در آنها هر شهروند قدرت انتخاب میان ارائه‌کنندگان خدمات بهداشتی را دارند، جدا از آنکه این ارائه‌کنندگان دولتی یا خصوصی، انتفاعی یا غیرانتفاعی باشند، می‌توانند رضایت بیشتری برای شهروندان به همراه بیاورند. این نظام متنوع است و شاید بخش‌های مختلف آن بتوانند با ترکیبی از رقابت و خلاقیت نقاط ضعف را بپوشانند.

 یک تفسیر دیگر این است که در نظام‌های متمرکز (بوریچی) اعتماد مردمی بیشتر به دست میاید، زیرا شهروندان اطمینان دارند که زیر چتر یک سازمان فراگیر و قدرتمند هستند(مانند اسکاندیناوی). بر اساس این تفسیر، سلامت از معدود بخش‌هایی است که نباید به تنوع و در هم‌ریختگی بازاری سپرده شود و باید به صورتی یکپارچه با مسئولیت مستقیم دولت یا بخشی از حکومت باقی بماند. تنها به این شیوه می‌توان اطمینان خاطر شهروندان را جلب کرد و آرامش لازم برای تامین سلامت آنها را فراهم کرد. راه سودجویی هم با تسلط دولتی بسته می‌شود.

در اروپای شمالی نظام دولتی و متمرکز بهداشت یکی از نکاتی است که توجه مهاجران را در بدو ورود جلب می‌کند و بخشی از داستان‌هایی را تشکیل می‌دهد که مهاجران در سفر به سرزمین مادری خود تعریف می‌کنند. از آنجا که در بیشتر کشورهای در حال توسعه مانند کشور ما دولت حکومت مسوول برقراری نیاز‌های مردمی شناخته می‌شود و ضعف بسیاری در این زمینه قابل مشاهده است، زندگی به کشوری که امکانات سلامتی با برنامه ریزی دولتی فراهم می‌شود در ابتدای امر به شدت جالب توجه است.

البته نظام‌های متمرکز اروپایی نیز نقاط ضعف خود را دارند. یک مشکل زمان انتظاری است که بیماران باید برای دسترسی به خدمات تخصصی بگذرانند تا کاغذبازی‌های اداری طی شود. مشکل دیگر هزینه بالایی است که این الگو بر بودجه دولت تحمیل می‌کند و مالیات‌دهندگان باید آن را بپردازند ( مانند فرانسه).

مشکل بعدی استفاده غیرضروری از خدمات بهداشتی است. برای مثال در هلند و سوئد که هرکسی باید بیمه بهداشتی بخرد، افراد خود را محق می‌دانند که حتی اگر بیماری جزئی دارند، به دکتر مراجعه کنند زیرا از قبل پول بیمه را پرداخته‌ اند. این کار می‌تواند بار هزینه‌ها و  فشار کاری بر روی پرسنل پزشکی را بیشتر کند ( مانند سوئیس)

نقطه ضعف دیگر دولتی بودن خدمات بهداشتی کندشدن روند پذیرش شیوه‌های جدید درمانی و تشخیصی است. نظام‌های دولتی بهداشتی در پذیرفتن فناوری‌های جدید پزشکی کند عمل می‌کنند تا تاثیر سودجویی را کاهش دهند و هزینه‌ها را کاهش دهند کنند. در آلمان و انگلیس، حتی پس از اینکه داروهای جدید مورد تایید قرار می‌گیرند، دسترسی به آنها پیچیده است زیرا یک سازمان مستقل باید در مورد اینکه آیا این داروها ارزش خریدن دارند، تصمیم بگیرد.

مثال معروف در این زمینه «هرسپتین» است. در حالیکه اثربخشی این داروی سرطان پستان در سال 1998 اعلام شد و فورا در آمریکا در اختیار بیماران قرار گرفت، در انگلیس چند سال تولید کشید تا دولت برای خرید آن اقدام کند.

پزشک مهاجر

در سمت دیگر جهان، قاره سیاه با مشکل دیگری روبرو است که امکان برنامه ریزی برای ایجاد نظام سلامت را از ابتدا دشوار می‌کند. مهاجرت نیروی انسانی متخصص. به زبان دیگر برخی از کشورهای آفریقایی با کمبود پزشک روبرو هستند. هر سال چند ده هزار پرسنل شاغل در امور مراقبت های بهداشتی - پزشکان، پرستاران و ماماها - از آفریقا به اروپا و آمریکای شمالی مهاجرت می کنند چنان که شایع شده هم اکنون تعداد پزشکان بنینی در فرانسه بیش از خود بنین است. کشورهای توسعه یافته با استخدام پرسنل از آفریقا، هزینه آموزش را که در کشورهای مذکور 10 برابر بیش تر از آفریقا است صرفه جویی می کنند. این کار مزیت دیگری هم دارد. پرسنل آفریقایی مثل دیگر مهاجران انعطاف پذیرتر هستند، حاضرند با پول کم تر کار کنند و بیش تر اضافه کاری و در شیفت شب را قبول می‌کنند.

کشورهای آفریقایی راه‌های مشابهی را برای جلوگیر از فرار پزشکان دنبال کردند. گرفتن مالیات از کسانی که برای کار به خارج مهاجرت می کنند یا ضبط مدرک تحصیلی شاغلان امور بهداشتی تا زمانی که دوره یک یا چند ساله خدمت را تکمیل کنند و مثلا به مناطق روستایی بروند روش‌های ساده‌ای بود. این کار باعث شد تنش میان نظام سلامت و نیروهای انسانی بیشتر شود و طبیعتا میل به گریز از جایی که این قوانین دشوار را دارد زیاد تر کرد.

اصلاحات قرن بیستم

معمولا نظام سلامت در سه کشور انگلیسی زبان کانادا، آمریکا و انگلیس با هم مقایسه می‌شود. کانادا و انگلیس در این میان شباهت بیشتری با هم دارند و رتبه بهتری کسب می‌کنند. اصلاحات نظام سلامت کانادا از سال 1970 آغاز شد و شاخص‌های سلامت آن به تدریج از همسایه جنوبی فاصله گرفت. نظام خدمات بهداشتی و درمانی ملی انگلیس بلافاصله بعد از پایان جنگ جهانی و در سال 1948میلادی تاسیس شد. در فواصل سال‌های 1948 تا 1989، نظام طب ملی تغییرات عمده ای داشت ولی اصول زیربنایی ان همان ارایه خدمات جامع پزشکی برای همه مردم به صورت رایگان و توزیع مناسب خدمات در سراسر کشور بود.

 نظام طب ملی با تمام نقاط قوت آن در فاصله سال های 1960 تا 1970  با اعتراض روبه رو شد و در سال 1979، بحران مالی نیز به آن اضافه شد. با کاهش بودجه دولتی بخش خصوصی در کشور گسترش پیدا کرد. بدین ترتیب تخت های خصوصی و بیمه های خصوصی در کنار نظام طب ملی به مردم معرفی شد. بخش خصوصی ابتدا گسترش چندانی نداشت ولی به مرور زمان جای خود را در نظام باز کرد. با این حال هنوز تکیه نظام سلامت به حمایت دولتی آن است.

نظامهای بهداشتی و درمانی کشورهای مختلف، متأثر از شرایط سیاسی، اقتصادی و فرهنگی آنهاست، بطوریکه کشورهایی با نظام سیاسی- اقتصادی مشابه، عموماً از نظامهای درمانی مشابهی هم برخوردار هستند. نقش فرهنگ نیز در این رابطه بسیار چشمگیر است زیرا فرهنگ به وضوح در نحوه کارکرد نظام بهداشتی درمانی مؤثر واقع می شود.

 در کشورهایی که فرهنگ کار و کوشش رواج دارد، عموماً نظام بهداشت و درمان نیز موفق‌تر است، هرچند که سیستم اجرایی نظام از نوع قدیمی یا اقتباسی باشد. بعنوان مثال، گرچه نظام بهداشتی درمانی کشور ژاپن از نظام آلمان الگو برداری شده است ولی ژاپن به ویژه در بخش بهداشت موفق تر بوده است.

در مجموع نمی‌توان ساختار واحدی را برای تعیین نظام بهداشت متصور شد و کشورهای توسعه یافته نیز اغلب الگوهای خود را به شکلی ترکیبی و شناور به اجرا در میاورند اما اصل اساسی در همه آن ها و اصلی که مبنای ارزشیابی ها را تشکیل می‌دهد کارایی و ثمربخشی است.

 

-------------------------------------------

 

بیماری آمریکایی

ایالات متحده آمریکا دارای یک ویژگی اقتصادی مهم است که به عقیده برخی از مفسران عامل اصل رشد و توسعه این کشور به حساب میاید ولی در عین حال این ویژگی دارای نقاط ضعفی است که در برخی زوایای جامعه بروز می‌کند.

 اقتصاد آمریکا از زمان تاسیس تا کنون بر اساس رقابت در افزایش سود شکل گرفته است. نوعی تفسیر داروینی که در آن هرکس که توانایی مسابقه با دیگران را در بازار کسب و کار ندارد باید از آن خارج شود. به همین دلیل صنایع و بازرگانی ها در این کشور به سرعت رشد می‌کنند و زمین می‌خورند و ثروت دائما در جریان داد و ستد ها گردش دارد اما زمانی که نوبت به معامله «سلامتی» برسد این ایدئولوژی دیگر کارا نیست.

نظام بهداشت و درمان آمریکا، بیش از آنکه به نظامات کشورهای پیشرفته شبیه باشد، به نظام سلامت کشورهای عقب افتاده شابهت دارد و به همین سبب هم هرگز برای الگوبرداری به کشورهای در حال توسعه پیشنهاد نشده است. بر اساس اقتصاد لیبرالی، دولت باید نقش کمی را در بازار ایفا کند و زمانی که دولت‌های توسعه یافته اروپایی استفاده از یک روش پرهزینه تازه را محدود می‌کنند همین روش در آمریکا به فراوانی مورد استفاده قرار می‌گیرد. بازار دارو و کالاهایی که در بخش بهداشت و سلامت مورد استفاده قرار می‌گیرند هم به همین شکل است و به آن مانند دیگر کالاهای نگاه می‌شود. عوامل دیگری هم در این میان نقش خود را بازی می‌کنند و در نتیجه هزینه درمان به شدت بالا رفته می‌رود.

پیش از سال‌های 1910، پیشرفت‌های پزشکی در آمریکا و همینطور دیگر نقاط جهان چندان چشم‌گیر نبود و بیشتر درمان بیماران نیز در منازل شخصی صورت می‌گرفت. در نتیجه عملا هزینه‌های درمانی به چشم نمی‌آمد. از سال 1910 به بعد، چند اتفاق به طور هم‌زمان روی داد. با پیشرفت‌های پزشکی و تولید دستگاه‌های جدید، درمان در منازل دیگر چاره ساز نبود. با تاسیس انجمن پزشکی آمریکا، این انجمن سعی کرد استاندارد‌هایی برای بهتر شدن وضعیت اسفبار پزشکی تعریف کند. بر این اساس انجمن تصمیم گرفت دوره‌های تعلیم طب را سخت‌تر و ورود دانشجویان به این رشته را دشوار‌تر کند. این سیاست باعث شد  تعداد دانشکده‌های پزشکی کمتر شود. همچنین انجمن جراحان نیز سعی کرد بیمارستان‌های کشور را ارزشیابی کند و نتیجه آن تعجب‌آور بود: از 600 بیمارستان بزرگ بررسی شده، تنها درصد اندکی با استاندارد تطابق داشتند.

 مشکلات نظام بهداشتی در گذر از دوجنگ جهانی ادامه یافت تا زمانی که رییس جمهور هری ترومن، طرحی را با مضمون سازماندهی نظام سلامت به کنگره ارایه داد که البته رد شد.

در آمریکای امروز دو کمپانی بزرگ بیمه به نام‌های Medicare و Medicade سال‌هاست که زیر نظر دولت مرکزی فعالیت خود را آغاز کرده‌اند و جمعیت قابل توجهی از مردم آمریکا را تحت‌پوشش خدمات خود قرار داده‌اند.

این بیمه‌های درمانی تقریبا تمامی اقدامات بهداشتی، تشخیصی و درمانی را تحت پوشش قرار می‌دهند اما با وجود این بسیاری از شهروندان از خدمات آن‌ها بی‌بهره‌اند و آن هم تنها یک دلیل ساده دارد. عدم توانایی پرداخت حق بیمه. بیمه گران براسای قوانین بازار می‌توانند شرایط بیمه سالمندان یا اشخاصی که بیمار یا در معرض بیماری قطعی هستند را تغییر دهند و از بیمه عارضه‌ای که می‌دانند به زودی بروز خواهد کرد – مانند سابقه خانوادگی سرطان -  سر باز زنند.

در سال 1993 وقتی بیل کلینتون از حزب دموکرات پا به کاخ سفید گذاشت، در اولین قدم کوشید تا شعار محوری انتخاباتی خود را جامه عمل بپوشاند. اصلاحات جامعی که تحت عنوان طرحی به نام Managed Care (مراقبت سازماندهی شده ) به کنگره داده شد. هدف اصلی این طرح کنترل هزینه‌های سلامت از طریق ساماندهی و کنترل شیوه‌های استفاده از خدمات سلامت بود. اما سرنوشت این طرح چندان فرقی با طرح‌های رئیس‌جمهوران دموکرات پیشین کاخ سفید نداشت.

در حال حاضر سازمان‌های Managed Care به اشکال گوناگونی پایه‌گذاری شده‌اند. برخی ساختاری اساساً غیرانتفاعی دارند و گروهی دیگر به عنوان یک بنگاه اقتصادی و با مشارکت سرمایه‌گذاران مشخص تاسیس شده‌اند. این شرکت‌ها کوشیدند خلاءهای ناشی از دو کمپانی بزرگ بیمه‌گر آمریکا را پر کنند. خلاءهایی چون ادامه تحت پوشش قرار دادن افرادی که کار خود را از دست می دهند یا تامین هزینه‌هایی که به هر دلیلی کمپانی‌های بیمه‌گر زیر بار آن نمی‌رفتند. معروف‌ترین این شرکت‌های بیمه تکمیلی در آمریکا Medigap است.

با این حال شرایط عضویت در این بیمه‌ها اجازه همراهی را از بسیاری از شهروندان آمریکایی گرفته است. داشتن کاری تعریف شده و درآمدی با سقف مشخص در کنار تایید و حمایت کارفرما شرایطی نیستند که تمام شهروندان آمریکایی بتوانند به راحتی آن‌ها را فراهم کنند. این انتقادها و نگرانی‌ها تا جایی ادامه داشته است که برخی از عنوان می‌کنند باید اصطلاح Managed Cost ( درآمد سازماندهی شده ) را به جای آنها به کار برد.

باراک اوباما در یک سخنرانی آرزو کرد آخرین رییس‌جمهور ایالات متحده باشد که با مساله بیمه درمانی دست و پنجه نرم می‌کند ولی به نظر نمیاید این آرزو تحقق پیدا کند. یکی از دلایل طولانی شدن روند لایحه بیمه درمانی در آمریکا، مرگ تد کندی، یکی از قدرتمند‌ترین سناتور‌های آمریکا بود. آخرین بازمانده از نسل برادران کندی که در اثر سرطان مغز درگذشت. او یکی از طرفداران اصلی اصلاحات در نظام بیمه درمانی به شمار می‌آمد و حمایت وی از باراک اوباما نقش مهمی در انتخاب وی به ریاست جمهوری آمریکا داشت. تد کندی که از سال‌های دهه 70 فعالیت خود را با تاکید بر اصلاحات بیمه سلامت آغاز کرده بود، در معروف‌ترین سخنرانی خود با اشاره به بیماری پدر و فرزندش، خاطر نشان کرده بود که چنین هزینه‌هایی می‌تواند به راحتی یک خانواده متوسط آمریکایی را به ورشکستگی بکشاند.

 دموکرات ها معتقدند هرکس را که خواهان بیمه است باید بیمه کرد و نظام فعلی پوشش بیمه را  باید از طریق کارفرمایان تقویت کرد که طبیعتا برای کارفرما بار مالی دارد. جمهوری خواهان می گویند با اعمال تشویق های مالیاتی بیشتر باید مردم را راغب کرد که خود هزینه های بیمه خودشان را پرداخت کنند، نه اینکه با هزینه دولت یا از طریق محل کارشان بیمه شوند. این گروه اعتقاد دارند که لازم نیست همه بیمه باشند و همچنین بیمه گذاران را نباید مجبور به بیمه کردن افرادی کرد که مشکلات پزشکی دارند تا ضرر نکنند.

از آنجا که روسای جمهور آمریکا در رقابت دو حزبی دائمی به آرای توده ‌مردم نیاز دارند تا به کاخ سفید راه پیدا کنند در هنگام تبلیغات انتخاباتی به موضوع سلامت توجه خاصی می‌کنند. چیزی که می‌تواند توجه بخش بزرگی از مردم صاحب رای را جلب کند. بیش از 40 میلیون نفر در این کشور دارای هیچ گونه بیمه درمانی نیستند. برخی از مردم فقیر ترجیح می‌دهند هزینه بالای درمان را متقبل نشوند و با روشهای مختلف ار جمله خریدن داروهای ارزان یا مشاوره اینترنتی بیماری را بهبود ببخشند یا به شکلی با‌ آن گذران کنند.

 

 

یادداشت

الگوی وارداتی یا واکنشی

محمد سرابی

یکی از روشهای سیاستگذاری اجتماعی این است که ساختارها و کارکرد‌های جوامع مشابه و تجربه‌های گذشته به روش علمی پردازش شوند و نتایج به دست آمده بر اساس توانایی اقتصادی . امکانات اجرا انتخاب شوند. روش دیگر نیز این است که الگوهای متعدد دائما آزمایش شوند و یکی از پی دیگری به اجرا در‌ایند، شاید در این میان یکی از روش‌ها موثر واقع شود و نتیجه‌ای به دست آید.

 از آنجا که تمایل زیادی به پژوهش واقعا علمی و ارزیابی و اجرای آن در بخش‌های مختلف تصمگیر کشور ما طرفدار زیادی ندارد روش دوم یعنی زیر و رو کردن هرچه که وجود دارد بیشتر مشاهده می‌شود. در عین حال این روش‌‌های مدیریتی نتوانسته اند ثابت کنند که در عمل از روش قبلی خود بهتر هستند.

نظام‌های سلامت در نقاط مختلف جهان تفاوت‌های زیادی دارند و در بین کشورهای توسعه‌یافته هم رویکرد واحدی به چشم نمی‌خورد به غیر از اینکه ارزیابی نظام سلامت نه به اظهارات مسئولان بلکه به احساس رضایت شهروندان و کیفیت عملکرد عوامل درمانی بستگی دارد. در این میان سهم حکومت تنها برقرار ترازی اقتصادی است تا نظام سلامت روندی بدون عیب و رو به رشد را طی کند.

در سال‌های جنگ سرد تبلیغات کمونیستی تکیه زیادی بر ضعف نظام بهداشتی و بی‌عدالتی ناشی از آن داشت. شرایط ناگوار درمانی مخصوصا در کشورهای غربی که نشان می‌داد بیماران به علت بیرحمی و سودجویی صاحبان سرمایه دچار وضع فلاکت‌باری هستند دستاویز خوبی برای تبلیغات جریان‌های چپ بود و همین صاحبان سرمایه را به فکر انداخت که برای حفاظت از آنچه که دارند تدبیری در پیش بگیرند.

 قسمتی از خدمات رفاهی و حمایتی که اکنون در اروپای غربی مشاهده می‌شود از همین «واکنش» ریشه گرفته است. رقابت میان انگلیس به نخست وزیری تاچر از حزب محافظه‌کار و فرانسه با ریاست جمهوری میتران از حزب سوسیالیست نمونه واضحی از این بحث است. هر یک از این دو کشور قصد داشت بر اساس روشی که خود طراحی کرده بود با هزینه کمتر جمع بیشتری را زیر پوشش تامین سلامت ببرد. دیگر کشور‌های غربی هم سلامت و آموزش را تقویت کردند تا این ابزار را از دست جریان چپ خارج کنند.

اما جهان جنوب هم وجود دارد. در بخش بزرگی از دنیا مانند آمریکای لاتین، آفریقا، خاورمیانه، شبه قاره هند و آسیای جنوب شرقی مشکلات نظام سلامت پابرجا است. گزارش‌هایی که به شکل سالانه از سوی نهاد‌های بین المللی انتشار پیدا می‌کند نشان می‌دهد که در برخی از نقاط جهان نابسامانی‌ در بخش بهداشت و سلامت رفع نشده است.

 بعضی از کشورهای دیگر که منابع مالی دارند تلاش می‌کنند از نظام‌های غربی الگو برداری کنند ولی واضح است که این الگو‌ها در گذر از یک کشور توسعه یافته به سوی کشوری در حال توسعه، تغییر کلی می‌کنند و دیگر چیزی نیستند که از دور دیده می‌شدند زیرا بر اساس زیرساخت‌های توسعه یافته کار می‌کردند. مشکلی که در الگو برداری های کشور ما هم دیده می‌شود.